申请人(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)
被申请人：(写明姓名、性别、出生年月日、民族、籍贯、职业或工作单位和职务、住址等基本情况)
请求事项：(明确、具体)
事实与理由： (充分、真实、合法)
此致
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申请人： (签名或盖章)
(如果是法人或者其他组织，写单位名称和法定代表人或负责人姓名、职务，并加盖公章)
年 月 日
附：证据材料 份